20.07.2012

Wyższy Urząd Górniczy
Departament Warunków Pracy
OWP-15/gem-201/2012

Katowice, dnia 19.09.2012 r.

I N F O R M A C J A Nr 15a/2012 śm.

w sprawie wypadku śmiertelnego zaistniałego w górniczym wyciągu szybowym
zainstalowanym w przedziale północnym szybu I Jastrzębskiej Spółki Węglowej S.A. KWK „Krupiński” w Suszcu, któremu uległ w dniu 20 lipca 2012 r. około godziny 16-tej pracownik oddziału szybowego - rewident, sygnalista szybowy, pracujący w górnictwie 27 lat.

Szyb I jest szybem wdechowym, dwuprzedziałowym, o średnicy 8 m i głębokości 904 m, wyposażonym w dwa skipowe górnicze wyciągi szybowe (dalej nazywane wyciągami szybowymi), każdy z dwoma skipami o ładowności 22,5 Mg. Wyciąg szybowy w przedziale północnym obsługuje poziom 446 m, a w południowym 646 m.

W dniu 20 lipca 2012 r. na zmianie B, do obsługi wyciągów szybowych szybu I wyznaczono zespół składający się z pięciu pracowników oddziału szybowego, z których czterech posiadało upoważnienia sygnalisty i rewidenta szybowego. Trzech pracowników wyznaczonych zostało do obsługi stanowisk sygnałowych szybu I: sygnalista główny na nadszybiu, sygnalista stanowiska załadowczego przedz. północnego oraz sygnalista stanowiska załadowczego przedz. południowego. Przodowy - sygnalista i rewident szybowy oraz drugi pracownik - bez uprawnień sygnalisty i rewidenta szybowego, stanowili brygadę szybową szybu I. 

Członkowie brygady szybowej Szybu I skierowali się do warsztatu szybowego, gdzie przygotowywali się do prac. Pracę zespołu nadzorował sztygar, który wydał telefonicznie przodowemu krótkie i nieprecyzyjne polecenie „..trzeba przejechać przez szyb”. Pomimo ciążącego na nim obowiązku przeprowadzenia tygodniowej rewizji szybu, sztygar zmianowy odstąpił od jej wykonania i około godz. 15:40 zjechał na pomoście stopy skipu wyciągu szybowego przedziału południowego do komory skipowej na poziomie 646 m. W zaistniałej sytuacji przodowy wydał niedozwolone polecenie przeprowadzenia rewizji szybu w przedziale południowym (głębszym) pracownikowi brygady, który nie posiadał uprawnień sygnalisty szybowego i rewidenta szybowego oraz zdecydował, że sam przeprowadzi rewizję w przedziale północnym (płytszym). Tak zaplanowana przez przodowego rewizja szybu była niezgodna z obowiązującymi przepisami w zakresie wymaganej minimalnej obsady osobowej, w tym z wymaganymi kwalifikacjami pracowników.
Po zamontowaniu urządzeń łączności i sygnalizacji szybowej ECHO-S na pomostach stóp skipów, załączono sygnalizację „rewizja szybu” w obu przedziałach i rozpoczęto równoczesny przejazd rewizyjny szybu w obu przedziałach.

Przodowy przeprowadził czynności kontrolne na całej długości drogi jazdy skipów przedz. północnego (płytszego), dojeżdżając do skrajnego położenia technologicznego skipów. Po zakończonej rewizji i nadaniu do maszynisty wyciągowego sygnału wykonawczego w sygnalizacji jednouderzeniowej „dwa uderzenia”, przodowy rozpoczął jazdę do góry, do poziomu klap kieszeni odmiarowych, z zamiarem wyjścia w tym miejscu ze stopy skipu w celu przejścia przedziałem drabinowym do stacji zwrotnej lin wyrównawczych, kolejnego elementu wyciągu podlegającego kontroli.

W czasie jazdy do góry z prędkością v = 0,4 m/s, około godziny 16-tej, przodowy wychylił głowę przez okno rewizyjne w ścianie bocznej stopy skipu. Jego głowa została pochwycona i dociśnięta do dźwigara zabudowanego na głębokości ok. 471 m pomiędzy przedziałami północnym i południowym. Odstęp pomiędzy krawędzią okna rewizyjnego a dźwigarem wynosił ok. 14,5 cm. Ruch skipu został przerwany przez maszynistę wyciągowego po osiągnięciu cechy naniesionej na linach wyciągowych nośnych oznaczającej położenie podestu klap kieszeni odmiarowych; pomimo nie usłyszenia sygnału „stój”.

Pracownik bez uprawnień po zakończeniu rewizji przedziału południowego rozpoczął jazdę do góry. W rejonie stacji załadowczej przedziału północnego (płytszego) zauważył stojący skip i przodowego leżącego na pomoście stopy skipu. Pracownik natychmiast zatrzymał ruch swojego skipu i rozpoczął czynności umożliwiające mu dotarcie do poszkodowanego oraz krzykiem wzywał pomocy. Zaalarmowany sygnalista stanowiska załadowczego przedziału północnego dotarł do poszkodowanego i stwierdził u niego zanik funkcji życiowych - tętna, akcji serca, oddechu i reakcji na bodźce zewnętrzne.

Sygnalista stanowiska załadowczego przedziału północnego telefonicznie poinformował sztygara o zaistniałym wypadku. Sztygar wydał dyspozycję, by na niego zaczekać, nigdzie nie dzwonić, to on zajmie się wszystkim. Sztygar po dotarciu na miejsce zdarzenia, po 22 minutach od otrzymania informacji powiadomił dyspozytora ruchu kopalni o zaistniałym wypadku.

Przyczyną wypadku śmiertelnego (zgonu poszkodowanego) był uraz czaszkowo-mózgowy powstały na skutek pochwycenia głowy poszkodowanego przez dźwigar odległy o 14,5 cm od krawędzi okna rewizyjnego w ścianie bocznej ramy dolnej skipu, przez które wychylił się poszkodowany w czasie jazdy do góry.

Do wypadku przyczyniła się niewłaściwa praca sztygara, który odstąpił od przeprowadzenia tygodniowej rewizji szybu i nadzorowania czynności w toku rewizji oraz dopuścił do prowadzenia rewizji szybu obu górniczymi i wyciągami szybowymi przez dwuosobową brygadę, przodowego i pracownika bez uprawnień, co było niezgodne z instrukcją, która w tych warunkach wymagała co najmniej dwóch osób w każdym wyciągu szybowym oraz nadzór osoby dozoru ruchu.
Do wypadku przyczyniło się również ryzykowne zachowanie poszkodowanego, w tym podjęta przez niego decyzja o sposobie przeprowadzenia rewizji szybu oraz wychyleniu głowy przez okno rewizyjna.

W wyniku przeprowadzonej sekcji zwłok stwierdzono u poszkodowanego obecność alkoholu etylowego 0,72 promila we krwi i 0,27 promila w moczu.

Dla zapobieżenia podobnym niebezpiecznym zdarzeniom w przyszłości Dyrektor SUG w wydanej decyzji nakazał przedsiębiorcy przeprowadzić ocenę ryzyka zawodowego pracowników wykonujących rewizje szybu ze stopy skipów wyciągów szybowych w aspekcie zagrożeń występujących podczas przeprowadzania kontroli przez okna rewizyjne w ścianach bocznych stopy skipu w celu obniżenia istniejącego ryzyka resztkowego, z zachowaniem zasady pierwszeństwa środków ochrony zbiorowej nad środkami ochrony indywidualnej.
Ponadto:

• Dyrektor SUG skierował pismo do przedsiębiorców, których zakłady eksploatują wyciągi szybowe, w którym zwrócił uwagę na obowiązek wynikający z art. 117 punkt 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 163, poz. 981), mówiący o ocenianiu i dokumentowaniu ryzyka zawodowego oraz stosowaniu niezbędnych rozwiązań zmniejszających to ryzyko, w tym przez sporządzanie dokumentu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia. Po przeprowadzeniu oceny ryzyka zawodowego pracowników wykonujących rewizje szybu ze stopy skipów wyciągów szybowych przez okna rewizyjne, jako skuteczny środek zapobieżenia podobnym zdarzeniom w przyszłości, Dyrektor SUG zarekomendował rozwiązanie techniczne polegające na trwałym okratowaniu okien, uniemożliwiającym wychylenie się pracownika poza gabaryt skipu.
• Dyrektor SUG zobowiązał pracowników inspekcyjno-technicznych do sprawdzania realizacji rekomendacji zawartych w ww. piśmie podczas kontroli wyciągów szybowych.
• Zaproponowano wprowadzenie nowych treści wymagań technicznych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie dopuszczania wyrobów do stosowania w zakładach górniczych, dotyczących wymagań budowy naczyń wyciągowych.
• Rozważane jest doposażenie radiowych urządzeń do bezprzewodowego nadawania sygnałów wykonawczych i sterowniczych w podzespół generujący przerywany akustyczny sygnał ostrzegawczy w czasie jazdy naczyniem wyciągowym do góry przy załączonej sygnalizacji rewizji szybu, który będzie jednoznacznym ostrzeżeniem o wykonywaniu ruchu w kierunku przeciwnym do przyjętego dla wykonywania czynności kontrolnych.