21_05_2021

Wyższy Urząd Górniczy
Departament
Warunków Pracy i Szkolenia
Katowice, dnia  29 kwietnia 2022 r.

INFORMACJA Nr 6s/2021/EW

o wypadku śmiertelnym, do którego doszło w dniu 21 maja 2021 r. o godz. 15⁰⁴, w KGHM POLSKA MIEDŹ S.A. O/ZG „Polkowice-Sieroszowice”, któremu uległ ślusarz-mechanik p/z, lat 56, pracujący w górnictwie 12 lat.

Do wypadku doszło w pochylni B-22, pomiędzy przecinkami P-1 i P-1a, w polu SI‑IX/5F oddziału górniczego G-41, na poziomie 800 m, na zmianie II WSP trwającej od godz. 11⁰⁰ do 17⁰⁰. Na początku zmiany ślusarz-mechanik maszyn i urządzeń górniczych p/z (posiadający upoważnienie KRZG do obsługi przodkowych wozów kotwiących i wiertniczych pod ziemią - dalej „ślusarz-mechanik”), otrzymał od sztygara zmianowego oddziału mechanicznego C-50D, polecenie wymiany przewodu hydraulicznego w kotwiarce typu Roof Master 1,4 o numerze zakładowym 268 (dalej „kotwiarka”), zaparkowanej po poprzedniej zmianie w pasie P-1 z komory K-16 w polu SI-XIV/7 oddziału górniczego G-41. Do wymiany przewodu sztygar przydzielił również drugiego ślusarza-mechanika (dalej „pracownik”) oraz wyznaczył operatora pojazdu, któremu polecił przewieźć wyznaczonych pracowników pojazdem SWT Team do miejsca parkowania kotwiarki. Na miejscu wyznaczeni pracownicy przystąpili do wymiany przewodu hydraulicznego. Pracownicy ustalili między sobą, że operator zabierze pracownika i będzie jechał w niewielkiej odległości przed kotwiarką. Po wymianie przewodu hydraulicznego i sprawdzeniu stanu technicznego kotwiarki ślusarz-mechanik postanowił zjechać kotwiarką do komór C-50D. Operatorowi pojazdu polecił zabrać pracownika i pojechać do komór C-50D przed kotwiarką. Jadąc chodnikiem T-208 pomiędzy pochylniami B-21 i B-20 operator usłyszał odgłos uderzenia. Wrócił do pochylni B-22, w której zauważył światło lampy górniczej pomiędzy przecinkami P-1 i P-1a. Po opuszczeniu pojazdu operator i pracownik zauważyli ślusarza-mechanika leżącego na spągu przy wschodnim ociosie pochylni B-22, skierowanego głową w kierunku przecinki P-1a.
Z zakrwawionym, ciężko oddychającym ślusarzem-mechanikiem nie było żadnego kontaktu. W miejscu wypadku nie było kotwiarki. Pracownik udzielił poszkodowanemu pierwszej pomocy, natomiast operator pojechał do komór C-50D. Tam powiadomił o wypadku sztygara zmianowego, który poinformował telefonicznie dyspozytora. Dyspozytor wezwał lekarza-ratownika z sanitariuszami z JRGH oraz karetkę pogotowia ratunkowego. Po przybyciu pracowników z komory C‑50D na miejsce wypadku poszkodowanego ułożono na nosze i przetransportowano pod szyb SW-1. Na podszybiu poszkodowanego przejął zespół z JRGH, udzielając pomocy medycznej i prowadząc skuteczną resuscytację po nagłym zatrzymaniu krążenia. Po wyjeździe na powierzchnię poszkodowany został odwieziony karetką do Szpitala Powiatowego w Głogowie. Około godz. 18⁵⁵ lekarz ze szpitala powiadomił kopalnię o zgonie poszkodowanego.

Według wstępnej opinii lekarza ratownika, poszkodowany doznał: podejrzenie urazu śródmózgowego ze złamaniem podstawy czaszki. Nagłe zatrzymanie krążenia ze skuteczną resuscytacją.

W miejscu wypadku wyrobisko o szerokości 6,6 m i wysokości 3,2 m zabudowane było obudową kotwową w siatce kotwienia 1,5 m x 1,5 m. Nachylenie spągu pochylni B-22, od przecinki P-1 w kierunku chodnika T-208 wynosiło 7^o. Na spągu widoczna była plama krwi o długości ok.1,5 m i szerokości ok.0,9 m - nie było śladów przejechania ślusarza-mechanika. W pochylni B‑22, pomiędzy chodnikiem T-208 i W-209 zamontowana była pierwsza kurtyna wentylacyjna z taśm przenośnikowych, a druga - na wlocie do chodnika T-210, w którym zabudowany był przenośnik taśmowy L-122. Przed, jak i za ww. kurtynami na spągu zalegała woda, odłamki skalne i błoto. Spąg przy drugiej kurtynie był zawodniony i zaszlamiony, z zalegającymi bryłami skalnymi. Kotwiarka, zatrzymana wskutek uderzenia organem roboczym w stalową konstrukcję przenośnika, stała w pochylni B‑22, pomiędzy chodnikami W-209 i T-210. Konstrukcja podestu kotwiarki wraz z wysięgnikiem zespołu wiercąco-kotwiącego była zdeformowana. W stacyjce kotwiarki znajdował się kluczyk, silnik spalinowy był wyłączony. Drzwi kabiny były zamknięte. Fotel operatora był ustawiony w pozycji „do jazdy”.

Wobec braku bezpośrednich świadków wypadku przyjęto jego następujący, najbardziej prawdopodobny przebieg. Podczas jazdy po upadzie pochylnią B-22 doszło do awarii układu jazdy. Hydrauliczny układ jazdy uległ rozszczelnieniu, w chwili, gdy maszyna znalazła się na najmocniej pochylonym odcinku pochylni B-22. Maszyna zaczęła się swobodnie toczyć i nabierać prędkości. Spadek ciśnienia w układzie hydraulicznym spowodował zadziałanie hamulca awaryjno-postojowego, co przy znacznej prędkości doprowadziło do jego awarii. Ślusarz-mechanik, po bezskutecznych próbach zatrzymania maszyny postanowił wyskoczyć z kabiny.

Przyczyny wypadku:

• samodzielna decyzja ślusarza-mechanika o zjechaniu maszyną z oddziału G-41 do komory C-50, bez uprzedniego uzyskania wymaganej w takim przypadku zgody osoby dozoru ruchu prowadzącej zmianę,
• niedostateczna wiedza poszkodowanego na temat specyfiki działania hydrostatycznego układu jazdy, w szczególności w sytuacjach awaryjnych,
• awaria układu hamulcowego w zakresie działania hamulca zasadniczego i awaryjnego.

W związku z wypadkiem, Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego we Wrocławiu wstrzymał ruch zakładu górniczego KGHM Polska Miedź S.A. O/Z „Polkowice-Sieroszowice”, w części dotyczącej eksploatacji:

• samojezdnego wozu kotwiącego typu RoofMaster 1.4 numer zakładowy 268, prod. Mine Master Sp. z o. o, z uwagi na niesprawności techniczne, do czasu przeprowadzenia przez właściwą jednostkę oceny stanu technicznego ww. wozu, a w szczególności ocenę układu hamulcowego, roboczego i wyposażenia elektrycznego oraz dodatkowego, w aspekcie zgodności z obowiązującymi przepisami i dokumentacją techniczno-ruchową producenta w/w wozu, a także wpływu jego stanu na zaistniały wypadek,
• przenośnika taśmowego typu Legmet L-122 z uwagi na odkształcenia mechaniczne konstrukcji przenośnika, spowodowane uderzeniem przez samojezdny wóz kotwiący typu RoofMaster 1.4, numer zakładowy 268, do czasu usunięcia uszkodzeń, doprowadzeniu jego stanu technicznego do zgodności z dokumentacją techniczno-ruchową producenta.

Ponowną eksploatację samojezdnego wozu kotwiącego typu Roof Master 1.4 numer zakładowy 268 uzależnił od przeprowadzenia przez właściwą jednostkę oceny stanu technicznego oraz doprowadzenia jego stanu technicznego do zgodności z dokumentacją techniczno- ruchową producenta, a także dokonania odbioru technicznego i uzyskaniu wymaganego zezwolenia na oddanie jego do ruchu.

Ponadto Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego we Wrocławiu nakazał Przedsiębiorcy: KGHM Polska Miedź S.A. w Lubinie:

• przeprowadzić, przez właściwą jednostkę, ocenę wpływu stanu technicznego samojezdnego wozu kotwiącego typu RoofMaster 1.4, numer zakładowy 268 prod. MineMaster Sp. z o.o. na zaistniały wypadek, a w szczególności ocenę układu hamulcowego, roboczego i wyposażenia elektrycznego oraz dodatkowego, w aspekcie zgodności z obowiązującymi przepisami i dokumentacją techniczno-ruchową producenta w/w wozu,
• ustalić bezpieczny sposób przetransportowania samojezdnego wozu kotwiącego typu Roof Master 1.4, numer zakładowy 268, z pochylni B-22 pomiędzy chodnikiem W-209 i T-210, do wyznaczonego miejsca umożliwiającego przeprowadzenie oceny stanu technicznego przez właściwą jednostkę,
• przedstawić Dyrektorowi Okręgowego Urzędu Górniczego we Wrocławiu sprawozdanie i wyniki z wykonanych wyżej wymienionych czynności, w terminie bezzwłocznym.

Informację opracowano na podstawie danych z OUG we Wrocławiu.